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六类药物，一文汇总
撰文 | 葛金华
目前，药物不良反应的问题越来越引起重视。有统计结果显示，在各种药物引起的各种不良反应中，胃肠道反应占20%，主要包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，严重者甚至危及生命安全。在药物所致胃肠道反应中，恶心、呕吐占较大比例。我们先看看这个例子[1]：
案例分析
▎病史摘要
患儿男，8岁，体重43.2kg。2年前因“眼睑水肿半月”就诊，入院检查尿蛋白阳性，胸片提示支气管炎，遂以“肾病综合征，支气管炎”入院，并口服醋酸泼尼松片治疗，水肿消退，出院后规律复诊并口服甲泼尼龙，连续近10个月尿蛋白阴性。1年前患儿因感冒复查尿蛋白3+，调整激素用量，但是尿蛋白仍反复阳性。1周余前患儿无明显诱因出现咳嗽，白天为甚，咳黄色黏痰，流清涕，无发热、气促、喘息，无头晕、头痛，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻。至门诊就诊，以“肾病综合征”收入肾内科。患儿入院后完善相关检查，排除感染等禁忌证后予注射用环磷酰胺350 mg，溶于0.9%氯化钠注射液100 ml中，静滴2 h，1次/d。治疗期间嘱咐患儿及家属清淡饮食，多饮水。用药第2天清晨，患儿突然出现剧烈呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹泻、发热等不适。考虑为环磷酰胺引起的不良反应，给予甲氧氯普胺，呕吐得到控制。
病例探讨
患儿在接受注射用环磷酰胺后的第2天即发生了剧烈呕吐，患儿呕吐出现与用药有合理的时间关系；采取相关对症治疗后，不良反应症状得到改善；停用该药，不良反应未再发生。考虑为环磷酰胺引起的呕吐。
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能引起恶心、呕吐的六类药物
药物导致的恶心、呕吐在临床上比较常见，常见药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗精神病药物、抗菌药物、抗肿瘤药物、胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂及糖皮质激素等。
01 NSAIDs
NSAIDs是一类具有抗炎、解热和镇痛作用的药物，胃肠道不良反应是NSAIDs最常见的一种不良反应。由于NSAIDs抑制前列腺素（PG）的合成，导致胃肠道血供减少及黏膜损伤，从而引起胃肠道不良反应，表现为恶心、呕吐、上腹疼痛、胃肠道溃疡及出血等。
引起胃肠道不良反应常见的NSAIDs包括阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、吡罗昔康、萘普生、双氯芬酸钠等。其中，布洛芬引起的胃肠道不良反应发生率较低，双氯芬酸钠、萘普生、吲哚美辛相似，吡罗昔康较高，阿司匹林最高。
有资料报道，美国有1400万骨关节炎患者长期服用NSAIDs，每年由NSAIDs引起的胃肠道损害人数占2%～3%。国内NSAIDs的使用同样十分广泛，其导致的胃肠道损害发生率一直较高[3]。
机制：NSAIDs能够抑制环氧化酶活性，干扰花生四烯酸代谢，阻断PG的生物合成，使胃黏膜失去保护屏障而造成胃肠道损害。另一方面，由于环氧化酶被抑制，脂氧酶代谢途径被激活，花生四烯酸脂氧酶代谢途径产生白细胞三烯等。白细胞三烯介导中性粒细胞聚集作用还可导致胃黏膜区微循环被中性粒细胞阻塞，形成白细胞血栓，造成局部缺血[3]。
预防：掌握使用NSAIDs适应证和剂量，疗程不可过长，避免两种或多种NSAIDs联用。对于老年、有消化性溃疡病史及接受过糖皮质激素治疗的患者要慎用。
治疗：若患者使用NSAIDs期间出现恶心、呕吐，在病情允许情况下可建议患者停药，若患者因为病情需要不能停用NSAIDs，可给予患者质子泵抑制剂抑制胃酸分泌和胃黏膜保护剂保护胃黏膜，以减轻患者的恶心、呕吐症状。
02 抗精神病药物
抗精神病药物常用于治疗幻觉、妄想、思维形式障碍、情感行为障碍等严重的精神病症状。此类药物除具有抗精神病作用外，亦有较强的不良反应[4]。
机制：氯氮平、氯丙嗪、奋乃静等抗精神病药物因可抑制胃肠蠕动、减少肠液分泌和降低血钾，易诱发恶心及呕吐。当患者出现恶心、胃灼热、进食数小时后呕吐食物、咽部有食物反流感时，提示胃排空延迟。
预防：掌握使用抗精神病药物适应证和剂量。
治疗：由于此类患者往往需要长期用药，因此在出现恶心、呕吐症状后不宜立即停药，需要在专科医师指导下调整用药等处理。
03 抗菌药物
抗菌药物可引起很多不良反应，其中胃肠道不良反应较为常见[5]。阿奇霉素、喹诺酮类、四环素类、硝基咪唑类是常见的引起恶心、呕吐等不良反应的抗菌药物。
机制：有报道显示，阿奇霉素引起恶心、呕吐的发生率最高，可能机制：阿奇霉素可使血浆胃动素水平升高，与胃肠道平滑肌上的胃动力受体结合，胃肠道平滑肌强烈收缩，引起恶心、呕吐、腹痛等胃肠道反应[6]。
预防：预防阿奇霉素引起恶心、呕吐的措施：（1）尽量避免空腹用药；（2）加用山莨菪碱等药物；（3）控制静脉输注速度；（4）热敷或按摩腹部。
治疗：给予止吐药物（如甲氧氯普胺）处理。
04 抗肿瘤药物
据统计，若使用抗肿瘤药物过程中不给予呕吐预防用药，将有70%～80%的患者会出现恶心、呕吐反应。呕吐中枢和化学感受器触发区在呕吐的诱发中起重要作用[7]。
机制：有研究证实，在使用抗肿瘤药物过程中，呕吐中枢接受来自身体不同部位如化学感受器触发区和胃肠道的神经刺激，引起肠嗜铬细胞大量释放5-羟色胺，与胃肠道壁上的5-羟色胺受体结合，产生神经冲动刺激呕吐中枢，导致呕吐。
预防：
高度致吐风险化疗方案（如顺铂）所致恶心呕吐的预防：推荐的止吐方案包括５-羟色胺３受体拮抗剂、地塞米松、神经激肽-１受体拮抗剂、沙利度胺和奥氮平等药物。
中度致吐风险方案（如阿柔比星）所致恶心呕吐的预防：采用５-羟色胺３受体拮抗剂联合地塞米松的标准二联方案。
低致吐风险方案（如氟尿嘧啶）所致恶心呕吐的预防：使用单一止吐药物如地塞米松、５-羟色胺３受体拮抗剂、甲氧氯普胺或丙氯拉嗪预防呕吐。
治疗：使用单一止吐药物如地塞米松、５-羟色胺３受体拮抗剂、甲氧氯普胺或丙氯拉嗪治疗呕吐。
05 GLP-1受体激动剂
GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽、利司那肽）引起恶心、呕吐等胃肠道反应较常见，一般随着治疗时间的延长而逐渐耐受。利司那肽相比其他GLP-1受体激动剂，其胃肠道不良反应发生率低。
机制：GLP-1受体激动剂引起恶心、呕吐等胃肠不良反应可能与GLP-1作用于胃肠道和中枢神经系统相关。GLP-1RA可与胃肠道的GLP-1受体结合，抑制胃排空；GLP-1RA通过激活中枢GLP-1受体可加重厌食和（或）饱腹感，从而起到控制食欲和调节体重等作用[8]。
预防：可从小剂量起始，逐渐加量。建议患者缓慢进食，避免因进食过快引起的过度饱胀。在选择GLP-1RA时，可选择一种胃肠道不良反应更小的药物（如利司那肽）。GLP-1受体激动剂所致的胃肠道反应可能会加重伴有严重胃肠道疾病（如重度胃轻瘫、炎症性肠病）2型糖尿病患者的胃肠道不适，因而在此类患者中不推荐使用[9]。
治疗：不耐受者应停药并及时更改为其他降糖药物。对于严重呕吐患者可考虑给予止吐药物（如甲氧氯普胺）处理[10]。
06 糖皮质激素
机制：糖皮质激素使胃酸、胃蛋白酶分泌亢进，抑制胃黏液分泌，降低胃黏膜的抵抗力，故可引起恶心、呕吐等胃肠不良反应[11]。
预防：每日10 mg泼尼松的胃肠道不良反应远低于各种常用的非甾体抗炎药，无需特殊用药。但大剂量使用糖皮质激素时建议加用胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁）或抑酸药（如奥美拉唑）。
治疗：给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑）和止吐药物（如甲氧氯普胺）处理。
总结
临床医师应掌握药品的适应证、剂量、疗程，充分了解药物不良反应，尽量选择疗效好和不良反应小的药品；对于老年人、吸烟、饮酒、有溃疡病史或肝病史的患者要慎用可引起恶心、呕吐等胃肠不良反应的药品。
开展用药监测，尤其要警惕在使用NSAIDs、抗精神病药物、抗菌药物、抗肿瘤药物、GLP-1受体激动剂及糖皮质激素等药物时的胃肠道不良反应。
参考文献：
[1]李军，李丽琪.1例对乙酰氨基酚复方制剂导致患者呕吐的不良反应报告分析[J].中国校医，2022，36(3)：234-236.
[2]陈毓敏.非甾体抗炎药的不良反应[J].中国伤残医学，2012，20(5)：74-75．
[3]魏晶，潘卫三，杨悦，等．非甾体抗炎药不良反应特点研究[J]．中国药事，2010，24(7)：725-728．
[4]刘红治.常用药物引起的胃肠道不良反应及预防[J].中国社区医师(医学专业)，2011，13(11)：20-21.
[5]郑颖.头孢菌素类抗生素致不良反应的原因分析及其救治对策探讨[J].临床医药文献电子杂志，2019，6(30)：153-154.
[6]安晓刚.阿奇霉素在儿科临床应用中的不良反应分析[J].临床医药文献电子杂志，2019，6(63)：152.
[7]中国药学会医院药学专业委员会《化疗所致恶心呕吐的药物防治指南》编写组，华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北省重大疾病精准用药临床医学研究中心.化疗所致恶心呕吐的药物防治指南[J].中国医院药学杂志，2022，42(5)：457-473.
[8]中华医学会内分泌学分会，中华医学会糖尿病学分会.胰高糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识[J].中华内科杂志，2020，59(11)：836-846．
[9]张冬琴，张云轩，刘美璇，等.2型糖尿病患者使用利拉鲁肽致胃肠道不良反应的危险因素分析[J].药物流行病学杂志，2021，30(10)：670-673．
[10]王慧敏，汤智慧.利拉鲁肽致严重恶心呕吐患者的药学监护[J].实用药物与临床，2022，25(12)：1112-1114.
[11]卫生部.糖皮质激素类药物临床应用指导原则[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(2)：171-202.
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